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吸入性损伤的治疗及其并发症的预防

日期:2008-6-14 9:01:55    
 

  吸入性损伤的治疗手段比较贫乏,因涉及到代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化,以及常合并其它损伤,故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化,给予相应的对症处理。
       1、保持气道通畅,防止及解除梗阻
        ⑴气管插管及气管切开术:吸入性损伤因组织、粘膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等,早期即可出现气道梗阻,故应及时进行气管插管或切开术,以解除梗阻,保持气道通畅。气管内插管指征:①面部尤其口鼻重度烧伤,有喉阻塞可能者;②声门水肿加重者;③气道分泌物排出困难,出现喘鸣加重及缺氧者。气管内插管留置时间不易过久(一般不超过一周),否则可加重喉部水肿,或引起喉头溃烂,甚至遗留声门狭窄。
       气管切开术指征为:
       ①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者;
       ②严重的支气管粘液漏者;
       ③合并ARDS需要机械通气者;
       ④合并严重脑外伤或脑水肿者;
       ⑤气管插管留置时间超过24小时者。行气管切开术,可立即解除梗阻,便于药物滴入及气管灌洗,方便纤支镜检查及机械通气。但气管切开术亦增加气道及肺感染机会,只要做到正规操作,加强术后护理,加强预防措施,是可以避免的。
      ⑵焦痂切开减压术:吸入性损伤有颈、胸腹环形焦痂者,可压迫气道及血管,限制胸廓及膈肌活动范围,影响呼吸,加重呼吸困难,降低脑部血液供应,造成脑缺氧,因此,及时行上述部位的焦痂切开减压术,对改善呼吸功能,预防脑部缺氧,有重要意义。
      ⑶药物治疗:对支气管痉挛者可用氨茶碱0.25g缓慢静推,每4~6小时一次。或用舒喘灵气雾剂喷雾,可扩张支气管,解除痉挛。
      ⑷湿化雾化:湿化有利于气管、支气管粘膜不因干燥而受损,利于增强纤毛活动能力,防止分泌物干涸结痂,对防止痰液堵塞、预防肺不张和减轻肺部感染具有重要意义。通过雾化吸入可进行气道药物治疗,以解痉、减轻水肿、预防感染、利于痰液排出等。
       2、保证血容量
       改善肺循环  过去认为,吸入性损伤后因肺毛细血管通透性增加,体液外渗,容易发生肺水肿,故早期行休克复苏时应限制输液量,以防诱发肺水肿,这种认识是片面的,因为吸入性损伤伴有体表皮肤烧伤者,体液不仅从体表烧伤区域丧失,而且亦从受损气道和肺内丧失,因此,应根据尿量、血压及生命体征等变化,进行正确的液体复苏,维持足够的血容量,避免因限制输液,不能维持有效循环量,终将导致组织灌液不良,进一步加重组织损害。
       3、维持气体交换功能,纠正低氧血症。
       ⑴氧疗:①给氧目的是使PaO2提高至正常水平。若PaO2降低,PaCO2正常时可给低浓度或中等浓度氧吸入;如有高碳酸血症或呼吸衰竭时,应采取控制性氧疗,即给氧浓度不宜超过35%。②吸氧时间:一般认为长时间吸氧时,氧浓度不宜超过50%~60%,时间不宜超过1日,吸纯氧时不得超过4小时。长时间吸入高浓度氧可损伤肺脏,轻者有胸痛及咳嗽,重者可出现肺顺应性下降,加重呼吸困难,肌肉无力,精神错乱,甚至死亡。③给氧方法:除鼻导管吸氧外,还有氧罩、氧帐及机械通气法。对吸入性损伤引起的呼吸功能不全者,使用鼻导管或面罩给氧往往无效,一般需用正压给氧和机械通气。

   ⑵机械呼吸:吸入性损伤后病人往往都出现不同程度的呼吸功能不全,若治疗不及时,可出现呼吸功能衰竭而危及生命。呼吸器是治疗呼吸衰竭的一项有效措施。机械呼吸是通过呼吸器来完成的。应用呼吸器,可给病人以机械辅助呼吸,改善通气和换气功能,维持有效通气量,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留。机械呼吸是一种对症治疗和应急抢救措施,掌握其使用时机甚为理要。使用呼吸器的指征如下:
       ①临床表现:病人呼吸困难,呼吸频率大于35次/分,神志模糊、烦躁,经气管切开,焦痂减压及给氧疗后仍不能缓解,呼吸道内有脱落坏死组织脱出,分泌物多而无力咳出等;
       ②血气分析:经给予高浓度吸氧扣,PaO2仍低于7.8kPa或PaCO2大于6.5kPa;
       ③肺部体征及X线拍片:当病人出现呼吸衰竭时,早期胸片显示透明度低、肺纹理增多、增粗,与呼吸困难体征不相符。当肺部出现干、湿罗音,胸片出现云片状阴影时,多已属晚期。
       机械呼吸虽能有效地改善呼吸功能,但有增加肺部感染的机会,故对机械和管道腔内应彻底消毒,掌握正确的操作规程,防止交叉感染,减少肺部感染机会。
       目前常用的机械呼吸有正压通气和高频通气两处。正压通气:临床上应用的呼吸器多属正压呼吸器。机械正压呼吸时,是以正压将气送入肺内,使胸腔内和肺内的压力增高。因而,对循环系统和呼吸系统可有不良影响。故应严格掌握禁忌症。凡对气道加压可使病情中重的疾患;如肺大疱、高坟气胸、大咯血及急性心肌梗塞者,均不宜使用。
       ⑶膜式拉合器(膜肺):膜式氧合器(膜肺、ECMO)是由多单元平行的胶原膜组成,在膜与膜之间漫流着很薄的血层,氧与血流不直接接触。其治疗原理是将病人的血液进行体外氧合,暂时替代肺的功能,可避免机械通气对肺的损伤,并减轻肺的负荷,利于病肺的治疗与恢复。
       膜式氧合器主要用于急性呼吸功能衰竭的治疗,用于吸入性损伤的治疗报道很少。但据其作用原理,当吸入性损伤发生呼吸功能不全时,亦可用其治疗,这样有利于对气道及肺部进行灌洗及药物灌注,促进了吸入性损伤的愈合。

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